XX市XX区中医医院集团：依托体制、人才优势，推动“医防融合”深向发展

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XX 市XX 区中医医院集团：依托体制、人才

优势，推动“医防融合”深向发展

加强医防融合，推进慢病防、治、管整体融合发展是《中

国防治慢病中长期规划（2017－2025）年》提出的重要措

施，也是以健康为中心的具体体现。在此背景下，基层医

疗卫生机构如何在做好基本医疗服务的同时做实基本公共

卫生服务是一项重大课题。在推动医防融合深向发展的过

程中，突出问题表现在慢病年轻化、并发症多样化的新形

势下，基层医疗卫生机构服务能力的不足和慢病管理的连

续性能力不足。

2020 年是国家医疗卫生体制改革进入深水期的关键年，XX

市XX 区中医医院集团在深化医疗体制改革的过程中总结出

了医防融合工作的三个“关键点”和“1＋1＋N”的慢病管

理体系。三个“关键点”是指基层首诊“接得住”、群众

就医“愿意来”、慢病管理“留得下”。“1＋1＋N”的慢

病管理模式是指乡村医生、基层全科家庭医生以及多学科

上级专家形成的慢病管理体系。集团围绕着“三个关键

点”和“1＋1＋N”的慢病管理体系，采取了系列举措：

一是优质资源下沉，基层赋能、提能。

XX 市XX 区中医医院集团由 XX 区中医医院、红阳社区卫生

服务中心、弥牟镇公立中心卫生院、清泉镇公立中心卫生

院、福洪镇卫生院以及人和乡卫生院六家医疗机构共同组

成，其中 XX 区中医医院是牵头单位。集团成立了公共卫生

管理服务中心，组建了家庭医生专家团队，牵头单位专家

下沉共同参与家庭医生工作，通过开展家庭医生签约医防

融合服务试点、卒中案例临床示教、康复治疗示教、技术

讲座和专项业务培训月为基层赋能，按照“统一管理指

南”、“统一人员培训”、“统一质量评价”的管理办法

迅速提升基层医疗机构家庭医生团队的服务能力，牢牢把

握住了基层首诊“接得住”的关键点。

二是强化慢病管理，优化家庭医生签约服务。

集团通过利用国家基本公共卫生服务体系、慢病专病管理

建立卒中自我管理小组、糖友小组等慢性病自我管理小组

中医适宜技术推广等方式，不断探索以居民健康为重点的

管理新方法和新路径。集团公共卫生管理服务中心先后组

织多学科上级专家参加的家庭医生签约各类活动 10 次，开

展中医适宜技术推广体验活动 8次，有效的宣传和推广了家

庭医生签约服务，提升了签约数量和慢病管理率。集团

2020 年预计完成家庭医生签约 67751 户，完成高血压人群

管理 9841 人、糖尿病人群管理 4040 人、残疾人康复人群管

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摘要：

XX市XX区中医医院集团：依托体制、人才优势，推动“医防融合”深向发展加强医防融合，推进慢病防、治、管整体融合发展是《中国防治慢病中长期规划（2017－2025）年》提出的重要措施，也是以健康为中心的具体体现。在此背景下，基层医疗卫生机构如何在做好基本医疗服务的同时做实基本公共卫生服务是一项重大课题。在推动医防融合深向发展的过程中，突出问题表现在慢病年轻化、并发症多样化的新形势下，基层医疗卫生机构服务能力的不足和慢病管理的连续性能力不足。2020年是国家医疗卫生体制改革进入深水期的关键年，XX市XX区中医医院集团在深化医疗体制改革的过程中总结出了医防融合工作的三个“关键点”和“1＋1＋N”的慢...

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