2023年医保局工作计划

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2023 年医保局工作计划

（一）健全多层次保障体系

1.巩固全民参保成果，优化参保结构。鼓励个体工商

户、农民工、新就业形态从业人员等灵活就业人员参加职

工医保，打通劳动年龄段居民向职工医保转换路径。

2.完善医保门诊待遇支付政策。贯彻落实《关于建立

健全职工基本医保门诊共济保障机制的实施意见》，健全

职工医保门诊统筹制度，改革职工医保个人账户，规范个

人账户使用。

3.完善多层次的医疗保障体系。强化行政推动，注重

宣传发动，以点带面全面开花，全力以赴推广“江苏医惠

保1号”，掀起人人参与的热潮，加大线上购买、一站式理

赔或线上快赔等支持力度。

4.打造“情暖皋城、照护万家”服务品牌。以“三工

程”“五活动”为载体，完善“市-镇-村”三级经办服务网

络，将居家、社区、机构三个功能有机融合，不断提升照

护保险的能力、丰富服务内涵。

注：“三工程”是指：服务能力提升、便民便捷提升、

监管质量提升工程。“五活动”是指：照护保险面对面、

群众满意度测评、十佳护工评选、经办示范点评选、照护

示范点创建活动。

（二）深入推进医保供给侧改革

1.加强总额预算管理。通过精算、协商谈判等方式，

精准、科学地制定总额预算方案。加强精细化管理，完善

执行监督、绩效评价、清算清账等全流程管理制度体系，

强化总额预算执行刚性约束，规范医疗服务行为。

2.推进支付方式改革。全面开展总额预算管理下的疾

病诊断相关分组（DRG）付费结算改革，充实付费改革专

家库，聘请专家讲解“DRG 点数法实际付费”方法，组织

定点医疗机构学习掌握结算要求，重点推进 DRG 分组方案，

建立 DRG 付费有效运行管理机制。

3.创新开展阳光采购程序规范化、数据一体化试点。

指导督促公立医疗机构严格执行阳光采购政策，除符合规

定的应急采购外，使用药品（医用耗材）均在省平台阳光

采购、议价交易、应采尽采。全面推动公立医疗机构网上

采购率达标，规范网上采购行为、提升网上采购率。力争

至2023 年底，全市二级以上公立医疗机构药品、医用耗材

网上采购率分别达到 98%、95%，指标位于全市前列。

（三）更大力度维护医保基金安全

1.强化基金监管法治保障。健全执法清单和稽核清单，

规范监管权限、程序、处罚标准等，进一步健全行政执法

程序规则，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设。完

善“双随机、一公开”机制，建立健全重大欺诈骗保案件

审理制度，健全完善行政执法公示、执法全过程记录、重

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摘要：

2023年医保局工作计划（一）健全多层次保障体系1.巩固全民参保成果，优化参保结构。鼓励个体工商户、农民工、新就业形态从业人员等灵活就业人员参加职工医保，打通劳动年龄段居民向职工医保转换路径。2.完善医保门诊待遇支付政策。贯彻落实《关于建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的实施意见》，健全职工医保门诊统筹制度，改革职工医保个人账户，规范个人账户使用。3.完善多层次的医疗保障体系。强化行政推动，注重宣传发动，以点带面全面开花，全力以赴推广“江苏医惠保1号”，掀起人人参与的热潮，加大线上购买、一站式理赔或线上快赔等支持力度。4.打造“情暖皋城、照护万家”服务品牌。以“三工程”“五活动”为载体，完善...

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