市医疗保障局2023年上半年工作总结和下半年工作思路

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市医疗保障局 2023 年上半年工作总结和下

半年工作思路

XX 市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思

想为指导，2023 年上半年，认真落实上级党委、政府各项

决策部署，聚焦聚力三个“一号工程”，惠民生、深改革

优服务、强监管，打造“幸福医保”，现将有关工作情况

汇报如下。

一、2023 年上半年工作总结

（一）坚持共同富裕，持续完善制度建设实施医保纾

困提高群众幸福感

1.构建“共富型”医保体系。深入推进全民参保,基本

医保参保 1189351 人，其中职工医保 353560 人（比 2022 年

增加 10529 人），城乡居民医保 835791 人，户籍人口基本

医保参保率 99.4%。做实做细医疗救助，全力打通各方数据

通道，扩大帮扶救助覆盖面，筛查致贫风险目标对象 3433

人，做到“早发现、早干预、早帮扶”。测定职工大病保

险、城乡居民大病保险人均保费，完成 2022 年职工医保、

城乡医保大病保险结算协议和 2023 年职工医保、城乡医保

大病保险承办协议的签定工作。完成惠民保参保扩面任务

至3月31 日，XX“浙里惠民保温州益康保”参保 637737

人，参保率 53.76%，较去年提高 12 个百分点。

2.实施“医保纾困”行动。1-5 月，职工医保和城乡居

民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）分别为

89.25%、67.69%。聚焦“一困一老一小一病一残”，将儿

童孤独症、癫痫纳入特病管理，老年人慢性阻塞性肺疾病

阿尔茨海默症将于 7月纳入特病管理上线测试。用好共富基

金兜底化解，积极整合多方力量参与医疗救助，对自负金

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额经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险

等“四重医疗保障”后仍超 4.9 万元部分进行兜底化解。至

2023 年5月，全额资助困难人群参保 13243 人、701.88 万元。

一季度医疗救助基金支出 1028 万元，享受待遇 102262 人次。

对17 名困难人员进行高额医疗费用化解，前四重医疗保障

报销金额为 386 万元，其他部门补助化解 25.32 万元，共富

基金兜底化解 24.57 万元，困难群众医疗费用综合保障率达

86%。实现困难群众资助参保率 100%、救助政策落实率

100%、高额医疗费用化解率 100%。

3.推进长期护理保险扩面增效。聚焦加快实现“老有

康养”，建立长护险制度，完善标准体系，助力老年友好

型城市。上半年新增定点护理站4家，配合市局做好深化长

期护理保险试点工作。协助温州市局全面修订长护险试行

办法，加强制度创新、流程再造，提升支付惠及面。截至5

月底，完成参保扩面任务数 35.1 万人，XX 全市定点护理机

构12 家（其中养老机构、医疗机构内设各 1家）；目前享

受待遇 208 人，2022 年待遇支付金额 250440.44 元，2023

年一季度待遇支付金额 237680.89 元。

（二）坚持守正创新，协同高效推进医药服务管理释

放惠民医保红利

1.有序推进 DRGs 支付方式改革。在前期完成病案

100%上传、数据审核反馈、15 日再入院结果反馈、特病单

议申请、测算上年度基金支出数据等工作的基础上，完成

对2022 年XX 所有开展住院业务的两定机构（8家公立医疗

机构，10 家民营定点医院）2022 年度职工和城乡居民两个

医保基金 DRGs 点数付费清算工作，其中正向差值 11 家，

负向差值 7家。指导 20 家定点医疗机构有序开展 DRG 月度

反馈工作，督促各定点医疗机构及时上传病案结算清单，

做好病案审核分组确定。

2.积极提升医疗服务价格改革。落实口腔种植专项治

理，调研排摸 10 家医疗机构，指导 5家（2家定点、1家民

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营定点、2家民营非定点）响应口腔种植专项治理的医疗机

构做好种植牙医疗服务全流程价格调控，完成种植体集中

带量采购，2家公立医疗机构实施牙冠竞价挂网。截至5月

底，调研走访 3次（其中 1次联合纪委、卫健、市监等部门

一起），约谈口腔门诊部1家，口腔种植牙体系协议采购

535 套，目前我市单颗常规种植牙价格由 9000 元左右回落

在6000 元左右。

3.持续推进药械集中采购改革。上半年积极落实国家、

省、市 11 个批次药品、10 个批次耗材集中带量采购任务，

完成药品带量采购任务 5548 万元、耗材带量采购任务 376

万元，为 XX 患者节约医疗费用约6500 万元。预付集中带

量采购医保基金 1850 万元，并督促相关医疗机构及时结算

提高按时结算率。高标准推动国谈药品“双通道”落地，

13 家定点零售药店开通“双通道”，XX 市人民医院配备使

用国谈药品 135 个品种，配备率37.19% （超省定标准

20%、温州标准30%）。建立中药饮片异常价格浮动监测反

应处置机制，对 XX 市中医院存在 50 种中药饮片价格大幅

上涨（为去年同期的127.7%）情况进行约谈，组织该医院

在省政府采购平台招标，招标结果执行温州牌价批发价的

83%作为供货价，中药饮片整体价格下降17%。

4.落实“乙类乙管”后医保相关政策。认真传达落实

新阶段新冠疫情防控各项举措，向全市 28 家定点医疗机构

预拨2批医保救治资金共 2.36 亿元。指导医疗机构做好新

冠病毒感染患者排摸梳理、住院费用剥离、及时挂账，做

好退费结算。组织全市定点医疗机构开展“乙类乙管”后

医保相关政策培训 2次，实地走访调研医疗机构“乙类乙

管”医保政策落地和执行情况，及时引导管控舆情和处置

信访件。上半年，清算新冠医疗救治费用 6216 人次，其中

医保支付 5042.5 万元，财政支付 1461.62 万元；拨付 1158

人次的新冠患者疫苗接种费用 1.15 万元、疫苗费用 1.82 万

元。

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