县医保局2024年工作总结和2025年工作计划

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县医保局 2024 年工作总结和 2025 年工作计

划

　　2024 年，县医保局紧紧围绕县委县政府和上级医保部

门年度重点工作目标任务，深化医保管理制度改革，聚焦

医保基金监管，扎实开展专项整治，全面落实三重制度保

障，持续优化医保经办服务，全面完成各项工作任务。

　　一、2024 年工作总结

　　（一）深化支付方式改革。一是按床日付费。自 2024

年1月1日起，在 XX 康宁医院、中西医结合医院精神科实

行按床日阶梯付费，根据精神病人住院天数区间，实行差

异化医保定额支付。二是日间手术和日间病床付费。在全

县11 家乡镇卫生院开展小儿腹股沟疝等 8个日间手术和 7

个日间病床医保按病种付费。三是实行 DRG 付费。继续在

全县 23 家一类定点医疗机构全面推行按疾病诊断相关分组

（DRG）付费。截至 10 月底，精神病按床日付费 621 人次，

基金预拨 XX 万元；DRG 支付 50087 人次，基金预拨 XX 万元；

日间病床结算 15 人次，基金支付 XX 万元。

　　（二）强化医保基金监管。一是开展专项整治行动。

制定违规问题对照清单，先后开展重症医学领域和 2024 年

医保基金违法违规问题专项整治活动，追回违规医保基金

并处罚 29.6 万元。二是开展专项检查。根据市医保基金监

管事务中心提供的疑似数据，对 2023 年下半年定点医疗机

构门诊慢特病违法违规行为进行专项排查，追回违规基金

XX 元，违约处理 XX 元；开展职工医保普通门诊违规使用医

保基金专项检查，追回违规基金 XX 元，违约处理 XX 元；开

展过度行糖化血红蛋白专项排查，追回违规基金 XX 元，违

约处理 XX 元；开展举一反三疑点数据专项排查，追回违规

基金 XX 元，违约处理 XX 元。三是开展病历集中评审。共抽

取县内定点医疗机构 934 份病历，查处拒付违规医保基金

XX 万元，违约处理 XX 万元。四是查处审计移交线索。查实

县医院、县中医院违规收费、违规用药、未落实实名就医

管理涉及违规基金 XX 万元，追回违规基金并行政处罚 XX 万

元。五是查处互查反馈问题。对市医保局组织交叉互查连

城镇卫生院、康乐医院反馈涉嫌医保违规问题进行核实处

理，追回违规医保基金 XX 万元，依据协议给予违约处理 XX

万元。六是开展全覆盖现场检查。截至目前，已完成现场

检查定点医药机构 341 家，现场检查覆盖率 100%，并对存

在问题现场下发整改通知书，依据协议追回违规医保基金

并处违规金额 30%的违约处理。七是开展药品追溯码信息采

集。截至目前，我县定点医疗机构医保药品追溯码接入 195

家（共 230 家），医疗机构接入率为 84.78%，药品追溯码

扫码量为148745 条，位居全市第一；定点药店医保药品追

溯码接入 110 家，接入率为 100%，药品追溯码扫码量为

99126 条，位居全市前列。今年以来，追回和处理资金共计

XX 万元，其中违规医保基金 XX 万元（含智能监控拒付 XX

万元，自查自纠XX 万元），协议处理 XX 万元，行政罚款

XX 万元。

　　（三）全面落实医保待遇政策。实行基本医保、大病

保险、医疗救助“一站式”结算，充分发挥三重制度保障

梯次减负作用，不断提高医疗保障水平。截至 10 月底，居

民基本医保门诊住院就诊 97.49 万人次,基金结算总额 XX 万

元，其中基本医保 XX 万元，大病保险XX 万元，医疗救助

2267.7 万元，实际补偿比 63.62%。全县“两病”门诊用药

18384 人次，基金结算总额 XX 万元，补偿比为44.57%。其

中高血压门诊用药 11407 人次，基金结算金额 XX 万元、补

偿比为44.62%，糖尿病门诊用药 6977 人次、基金结算金额

XX 万元，补偿比为44.5%。

　　（四）扎实开展宣传培训。积极融入年货节、樱花节

伏羊节、中医药文化健康夜市，开展医保政策宣传暨医保

码激活活动 19 场，开设班后半小时的“医保小讲堂”10 期，

组织政策宣讲小分队赴乡镇、村（社区）和医疗机构开展

医保政策宣讲“五进”活动 8场次，组织县乡村三级开展医

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摘要：

县医保局2024年工作总结和2025年工作计划　　2024年，县医保局紧紧围绕县委县政府和上级医保部门年度重点工作目标任务，深化医保管理制度改革，聚焦医保基金监管，扎实开展专项整治，全面落实三重制度保障，持续优化医保经办服务，全面完成各项工作任务。　　一、2024年工作总结　　（一）深化支付方式改革。一是按床日付费。自2024年1月1日起，在XX康宁医院、中西医结合医院精神科实行按床日阶梯付费，根据精神病人住院天数区间，实行差异化医保定额支付。二是日间手术和日间病床付费。在全县11家乡镇卫生院开展小儿腹股沟疝等8个日间手术和7个日间病床医保按病种付费。三是实行DRG付费。继续在全县23家一类定...

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